Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

 

ใบสมัครชมรมผู้บริจาคโลหิตหมู่พิเศษ (Rh-Negative Club)

สำหรับผู้ที่มีโลหิตหมู่พิเศษเท่านั้น

ข้าพเจ้า(นาย,นาง,นางสาว)………………………………………………………………
วัน/เดือน/ปี เกิด………………………………………………อายุ…………………….ปี
อาชีพ………………………………………………………………………………………
หมู่โลหิต…………………………………………………………………………………
บ้านเลขที่…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
รหัสไปรษณีย์……………………………………โทรศัพท์…………………………………
โทรศัพท์มือถือ………………………………โทรศัพท์เครือข่าย………………………
E-mail………………………………………………………………………………………
ที่ทำงาน/สถานศึกษา………………………………………………………………………
เลขที่……………………….ซอย…………………………………………………………
ตำบล/แขวง……………………………….อำเภอ/เขต……………………………………
จังหวัด……………………………………………………………………………………
โทรศัพท์……………………………ต่อ………………โทรสาร…………………………
มีความประสงค์ขอสมัครเป็น "สมาชิกชมรมผู้บริจาคโลหิตหมู่พิเศษ"

ลงชื่อ…………………………………………

ต้องการให้ส่งเอกสารไปที่ .........ที่บ้าน........ที่ทำงาน
กรุณาส่งใบสมัครกลับมาที่
ชมรมผู้บริจาคโลหิตหมู่พิเศษ (Rh-Negative Club)
ศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย
ถ.อังรีดูนังต์ ปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330
โทรศัพท์. 0-2263-9600-99 ต่อ 1770,1771 โทรสาร. 0-2252-1601
อีเมล์

Copyright (c) 2004 All Right Reserved.
ชมรมผู้บริจาคโลหิตหมู่พิเศษ (Rh-Negative Club)
ศูนย์บริการ โลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย
ถ.อังรีดูนังต์ ปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330
โทรศัพท์. 0-2263-9600-99 ต่อ 1770,1771 โทรสาร. 0-2252-1601
อีเมล์:


website tracker