ใบขอเบิกโลหิตหมู่พิเศษ (Rh Negative) สำหรับโรงพยาบาลเท่านั้น

วันที่...........................................................

ข้อมูลโรงพยาบาล
ชื่อโรงพยาบาล..........................................................
โทรศัพท์ ................................... โทรสาร.............................
ชื่อแพทย์ผู้ทำการรักษา.........................................................
โทรศัพท์/เคลื่อนที่..........................................
ข้อมูลผู้ป่วย
นาย/นาง/นางสาว...................................................................
อายุ.......................... ปี
บ้านเลขที่................................ หมู่ที่................
ตรอก/ซอย............................... ถนน.............................................
ตำบล/แขวง........................................ อำเภอ/เขต.......................................
จังหวัด.............................................รหัสไปรษณีย์..........................
โทรศัพท์/เคลื่อนที่......................................... อาชีพ....................................
ป่วยเป็นโรค................................................................................................
ขอเบิกโลหิตเพื่อ..........................................................................................

รายละเอียดของโลหิต
ความเร่งด่วน.......ด่วนที่สุด .......ด่วน .......รอได้

หมู่โลหิต
....... A ........B ........O ........AB

ประเภทโลหิตที่ขอเบิก จำนวนที่เบิก
........Whole Blood ยูนิต
........PRC ยูนิต
........Whole Blood & PRC ยูนิต
........PLT ยูนิต
........อื่นๆ.................... ยูนิต

ลงชื่อ................................................ ผู้เบิก
(.................................................) ตำแหน่ง.....................................................
โทรศัพท์/เคลื่อนที่........................................

หมายเหตุ
1. หากโลหิตที่ท่านเบิกไปแล้วไม่ได้ใช้ กรุณาแจ้งและส่งคืนที่ศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ ทันทีเพื่อ เป็นประโยชน์แกผู้ป่วยรายอื่นๆ ต่อไป ทั้งนี้ต้องมีการขนส่งและจัดเก็บโลหิตไว้ในอุณหภูมิที่ถูกต้อง(4 oc) ท่านจะไดรับพิจารณาการจัดอันดับแรกๆ ในการจ่ายโลหิตหมู่พิเศษ (Rh negative) เมื่อการเบิกโลหิตให้แก่ผู้ป่วยในครั้งต่อๆไป
2. กรณีที่ท่านมีความจำเป็นเร่งด่วนมากหรือมากที่สุด ศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ จะพิจารณาจ่ายโลหิตที่เตรียมโดยเทคนิคพิเศษ เช่น การเตรียมจำนวน 2 ยูนิต จากผู้บริจาครายเดียว โดยจะคิดค่าใช้จ่าย ยูนิตละ 1,300 บาท , การล้างโลหิตที่แช่แข็งไว้ โดยจะคิดค่าใช้จ่าย ยูนิตละ 2,000 บาท
3. ในกรณีที่นัดผ่าตัดผู้ป่วยล่วงหน้า ต้องแจ้งการขอเบิกใช้โลหิตก่อนการผ่าตัด 1 สัปดาห์